|
Ths. Phạm Thị Lan Lời mở đầu  Đái tháo đường trong thai kỳ có liên quan đến các nguy cơ với người phụ nữ (VD: dễ bị xảy thai, tiền sản giật, đẻ non) và với sự phát triển của thai nhi (VD: nguy cơ cao dị tật bẩm sinh, thai to, chấn thương khi sinh, chết chu sinh).(1)(2)
Có khoảng 2-7% những người phụ nữ mang thai bị bệnh đái tháo đường. (7)(8) Trong số những thai phụ bị đái tháo đường, bệnh đái tháo đường thai kỳ chiếm khoảng 87,5% (có thể hết sau khi sinh hoặc không), bệnh đái tháo đường typ 1 chiếm khoảng 7,5%, bệnh đái tháo đường typ 2 chiếm khoảng 5%. (3) Những kết quả bất lợi của bệnh đái tháo đường trong thai kỳ cùng với sự gia tăng của bệnh đái tháo đường typ 1 và đái tháo đường typ 2 làm nổi bật lên sự cần thiết phải cải thiện chất lượng chăm sóc cho phụ nữ bị bệnh đái tháo đường trong thai kỳ và cho con của họ. Bài này tóm tắt những hướng dẫn mới nhất của Viện Nghiên cứu Sức khỏe và lâm sàng quốc gia (NICE - Anh) về quản lý điều trị bệnh ĐTĐ và các biến chứng từ trước khi mang thai đến thời kỳ sau đẻ.(3) Các khuyến cáo dựa trên những tài liệu đã phát hành về chăm sóc thường quy bệnh đái tháo đường typ 1 và typ 2 (9)(10); chăm sóc thai sản thường quy, chăm sóc sau đẻ thường quy.(5)(11)(12) Các khuyến cáo của NICE dựa trên xem xét hệ thống các bằng chứng tốt nhất hiện có. Trường hợp có ít bằng chứng, các khuyến cáo dựa trên quan điểm thực hành lâm sàng của các chuyên gia có uy tín trong lĩnh vực này. [Mức độ bằng chứng của khuyến cáo].
Thông tin cho phụ nữ bị đái tháo đường trước khi có thai - Với trẻ từ tuổi vị thành niên, bắt đầu tư vấn về việc mang thai ngoài ý muốn và các biện pháp tránh thai.
- Thông báo cho người phụ nữ và gia đình biết về những ảnh hưởng của bệnh ĐTĐ đến thai nghén và ngược lại (bảng 1).
- Người phụ nữ chuẩn bị mang thai cần được biết các biện pháp chăm sóc trước khi có thai [1]; việc kiểm soát tốt đường máu trước và trong suốt quá trình mang thai sẽ làm giảm—nhưng không loại trừ—các nguy cơ xảy thai, dị tật bẩm sinh và tử vong sơ sinh.[2].
- Tăng cường giáo dục cho người bệnh ngay khi chuẩn bị có thai, hướng dẫn chỉnh liều theo chế độ ăn bình thường cho người bệnh ĐTĐ typ 1, giáo dục tự quản lý bệnh ĐTĐ cho những người mới/đã được chẩn đoán ĐTĐ typ 2… trừ khi họ đã được giáo dục trước đó.
Bảng 1 Ảnh hưởng của bệnh ĐTĐ đến thai nghén và ảnh hưởng của thai nghén đến bệnh ĐTĐ Thông tin - tư vấn phụ nữ mắc bệnh ĐTĐ và gia đình những điểm sau: - Vai trò của chế độ ăn, cân nặng, và luyện tập (gồm cả tư vấn giảm cân với những phụ nữ quá cân-béo phì (BMI > 23kg/m2)
- Tăng nguy cơ thai to, tăng nguy cơ chấn thương khi đẻ, mổ đẻ
- Tầm quan trọng của kiểm soát đường máu thai phụ trong cuộc đẻ, cho trẻ bú sớm để làm giảm nguy cơ hạ đường huyết sơ sinh
- Nguy cơ mắc bệnh của trẻ sơ sinh (như hạ đường huyết hoặc hội chứng suy hô hấp cấp), có thể phải vào điều trị ở khoa sơ sinh
- Nguy cơ trẻ bị béo phì và/hoặc ĐTĐ sau này
Với những phụ nữ đã được chẩn đoán ĐTĐ, thông tin-tư vấn những điểm sau: - Cần bổ sung acid folic (5 mg một ngày) cho đến 12 tuần tuổi thai để làm giảm nguy cơ khuyết tật ống thần kinh ở trẻ.
- Nguy cơ hạ đường huyết và nguy cơ mất nhận thức do hạ đường huyết trong thai kỳ và ảnh hưởng của buồn nôn, nôn khi có thai đến kiểm soát đường huyết
- Cần đánh giá bệnh võng mạc và bệnh thận ĐTĐ trước và/hoặc trong thai kỳ (xem bảng 2).
|
Kiểm soát đường máu trước và trong thai kỳ - Người bệnh ĐTĐ chuẩn bị có thai cần giữ HbA1c < 6,1% nếu có thể được; nồng độ HbA1c càng giảm gần mức 6,1% càng có xu hướng giảm nguy cơ dị tật bẩm sinh; Đặc biệt khuyến cáo những phụ nữ có HbA1c > 10% chưa nên có thai [2].
- Người bệnh ĐTĐ chuẩn bị có thai nên kiểm tra HbA1c mỗi tháng 1 lần; không dùng HbA1c thường quy để đánh giá kiểm soát đường huyết trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối thai kỳ.
- Đặt mục tiêu đường máu và tự theo dõi trước và trong thai kỳ, lưu ý nguy cơ hạ đường huyết; khuyên người bệnh ĐTĐ mang thai duy trì đường máu lúc đói từ 3,5 đến 5,9 mmol/l và đường máu 1 giờ sau ăn < 7,8 mmol/l nếu có thể [2].
Tính an toàn của các thuốc hạ đường huyết và các biến chứng trước và trong thai kỳ - Có thể dùng Metformin và insulin trước và trong thai kỳ; ngưng dùng tất cả các thuốc uống hạ đường huyết khác đang dùng trước khi có thai và chuyển sang dùng insulin.
- Trong thai kỳ, insulin analogues tác dụng nhanh aspart và lispro là dạng dùng an toàn, insulin isophane là lựa chọn đầu tay trong các loại insulin tác dụng kéo dài.
- Ngừng các thuốc ức chế men chuyển angiotensin và thuốc chẹn thụ thể angiotensin II trước khi có thai hoặc ngừng ngay lập tức khi biết có thai; chuyển sang dùng các thuốc chống tăng huyết áp khác được chỉ định trong khi có thai..
- Ngưng dùng statins trước khi có thai hoặc ngừng ngay lập tức khi biết có thai.
Các cấp cứu ĐTĐ và các biến chứng trong thai kỳ - Tư vấn cho những người đang điều trị bằng insulin về nguy cơ hạ đường huyết và mất nhận thức do hạ đường huyết trong khi có thai (nhất là trong 3 tháng đầu) [3]; nên có sẵn dung dịch glucose và biết cách xử trí kịp thời khi bị hạ đường huyết (và glucagon với người bị ĐTĐ type 1 – nếu có).
- Nhiễm toan ceton ĐTĐ người bệnh ĐTĐ typ 1 cần được loại trừ vì người bệnh vốn đã mệt khi mang thai; vì thế cần nhập viện ngay khi có nghi ngờ nhiễm toan ceton ĐTĐ - chăm sóc hộ lý cấp 2 tại cơ sở y tế có kết hợp chăm sóc sản khoa [4].
- Với người đã được chẩn đoán ĐTĐ trước khi có thai, đánh giá bệnh thận và bệnh võng mạc trước và trong thai kỳ vì biến chứng võng mạc ĐTĐ có thể xấu đi khi có thai và biến chứng thận ĐTĐ có liên quan với các tai biến sản khoa (như kém phát triển trong tử cung, tiền sản giật, đẻ non) (bảng 2).
Bảng 2. Đánh giá biến chứng thận và võng mạc ở người bệnh ĐTĐ mang thai - Đánh giá biến chứng võng mạc cho người bệnh trước khi có thai (trừ khi đã được khám trong vòng 6 tháng trước đó) và nếu không thấy biến chứng võng mạc, đánh giá mỗi năm 1 lần. Khám mắt ngay sau lần khám thai đầu tiên (hoặc ngay lần khám đầu tiên nếu chưa được khám trong vòng 12 tháng trước đó), khám lại lúc 28 tuần nếu lần khám đầu bình thường. Với những người được phát hiện biến chứng võng mạc ở lần khám đầu tiên, cần khám lại ở tuần 16-20, chụp võng mạc có nhỏ giãn đồng tử với tropicamide.
- Đánh giá biến chứng thận (xét nghiệm microalbumin niệu) trước khi người bệnh ngừng dùng các biện pháp tránh thai; đánh giá ngay lần khám thai đầu tiên nếu chưa được khám trong vòng 12 tháng trước đó. Có thể cần chuyển đến chuyên khoa tiết niệu nếu trước khi có thai creatinine huyết thanh >= 120 µmol/l (hoặc nếu tính mức lọc cầu thận < 45 ml/min/1.73 m2); và nếu trong khi mang thai creatinine huyết thanh >= 120 µmol/l hoặc nếu protein niệu 24 giờ > 2g (không dùng cách tính mức lọc cầu thận trong khi có thai); cân nhắc dùng thuốc dự phòng huyết khối cho phụ nữ có thai nếu protein niệu 24 giờ > 5g.
|
Đái tháo đường thai kỳ - Chỉ định cho thai phụ làm xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ dựa vào các yếu tố nguy cơ (tăng BMI, tiền sử đẻ con to, tiền sử đái tháo đường thai kỳ trong lần mang thai trước, tiền sử gia đình ĐTĐ, và nguồn gốc gia đình (chủng tộc) có tỷ lệ cao mắc ĐTĐ) (bảng 3). Chẩn đoán theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), dùng nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống với 75g glucose (OGTT). Với người đã có tiền sử ĐTĐ thai kỳ, cần sớm tự theo dõi đường máu hoặc làm nghiệm pháp OGTT từ tuần thứ 16-18; và nếu kết quả bình thường cần làm lại nghiệm pháp ở tuần 28. Với những người có các yếu tố nguy cơ khác, cần làm nghiệm pháp ở tuần 24-28 của thai kỳ.
- Không sàng lọc đái tháo đường thai kỳ bằng xét nghiệm đường máu huyết tương lúc đói, đường máu ngẫu nhiên, test thử glucose, hoặc xét nghiệm đường niệu [5].(4)
Bảng 3. Các yếu tố nguy cơ để hướng tới xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ trong chăm sóc thai thường quy - Quá cân, béo phì
- Tiền sử sinh con to >= 4,0kg
- Tiền sử ĐTĐ thai kỳ
- Tiền sử gia đình bị ĐTĐ (bố, mẹ, anh, chị, em)
- Nguồn gốc gia đình có tỷ lệ cao mắc ĐTĐ (người Nam Á, Caribe, Trung đông)
|
- Khi đã được chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ, người bệnh cần được biết về ảnh hưởng của bệnh đối với thai nghén (bảng 1); kiểm soát tốt đường máu trong suốt thai kỳ sẽ làm giảm nguy cơ thai to, chấn thương khi đẻ (với cả mẹ và con), mổ đẻ hoặc mổ có chỉ huy, hạ đường huyết sơ sinh, tử vong chu sinh. Cần hướng dẫn người bệnh cách tự theo dõi đường máu. Mục tiêu kiểm soát đường máu tương tự như với người đã được chẩn đoán ĐTĐ từ trước khi có thai.
- Cân nhắc việc dùng thuốc hạ đường huyết nếu chế độ ăn và luyện tập không đạt được mục tiêu đường máu sau thời gian một đến hai tuần.
- Điều chỉnh thuốc hạ đường huyết cho người bệnh ĐTĐ thai kỳ theo kết quả đường máu và với sự chấp nhận của người bệnh (có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp các thuốc sau: insulin thường, insulin analogues tác dụng nhanh lispro/aspart, metformin).
Chăm sóc thai - Thai phụ được chẩn đoán ĐTĐ phải đến khám ngay cả hai chuyên khoa ĐTĐ và sản khoa; cần được nhóm chăm sóc ĐTĐ đánh giá kiểm soát đường máu khoảng 1-2 tuần một lần; khi khám thai định kỳ cần đặc biệt lưu ý bệnh ĐTĐ (bảng 4) ngoài những chăm sóc thai thông thường khác.
- Ưu tiên khám kỹ tim thai và huyết động khi được 18-20 tuần [1].
Bảng 4: Chăm sóc thai nghén đặc biệt cho phụ nữ bị ĐTĐ Ngoài chăm sóc thường quy, cần thường xuyên thông tin-giáo dục và chăm sóc theo những điểm sau* - Lần khám đầu tiên kể từ khi có thai (cả 2 chuyên khoa ĐTĐ và sản khoa)—Cung cấp thông tin, tư vấn và trợ giúp để đạt kiểm soát đường máu tối ưu; hỏi tiền sử và khám phát hiện các biến chứng ĐTĐ, xem lại các thuốc điều trị bệnh ĐTĐ và biến chứng; đánh giá biến chứng thận và/hoặc võng mạc nếu chưa được khám trong vòng 12 tháng trước đó.
- Khi được 7-9 tuần—Khẳng định có thai và tính tuổi thai
- Đặt lịch hẹn (tốt nhất là khi được 10 tuần)— Trao đổi thông tin, giáo dục, và tư vấn về ảnh hưởng của ĐTĐ đối với thai nghén, sinh đẻ và làm mẹ (như cho con bú, chăm sóc trẻ sơ sinh)
- Khi được 16 tuần—Đánh giá biến chứng võng mạc cho người đã được chẩn đoán ĐTĐ từ trước khi có thai và có dấu hiệu biến chứng võng mạc ĐTĐ tại lần khám thai đầu tiên
- Khi được 20 tuần—Ngoài chăm sóc thai thông thường, khi thăm khám ở tuần 18-20, lưu ý khám kỹ tim thai và huyết động của thai.
- Khi được 28 tuần—Siêu âm theo dõi sự phát triển của thai và thể tích dịch ối, đánh giá biến chứng võng mạc cho những người đã được chẩn đoán ĐTĐ từ trước khi có thai và chưa có dấu hiệu biến chứng võng mạc ĐTĐ tại lần khám thai đầu tiên.
- Khi được 32 tuần— Siêu âm theo dõi sự phát triển của thai và thể tích dịch ối, với những người mang thai lần đầu, phài làm tất cả các xét nghiệm cần thiết khi được 31 tuần
- Khi được 36 tuần—Siêu âm theo dõi sự phát triển của thai và thể tích dịch ối. Nên thông tin-tư vấn về thời gian đẻ, và các vấn đề liên quan; thuốc giảm đau và thuốc mê; những thay đổi về thuốc điều trị ĐTĐ sau khi sinh; chăm sóc-theo dõi trẻ sơ sinh; cách cho on bú và ảnh hưởng của việc cho bú đến kiểm soát đường máu; biện pháp tránh thụ thai; và theo dõi lâu dài.
- Khi được 38 tuần—Có thể chỉ định đẻ chỉ huy (hoặc đẻ mổ), trong quá trình chuyển dạ nên theo dõi sát tình trạng sức khỏe của sản phụ và thai
- Khi được 39, 40,và 41 tuần—Theo dõi sát tình trạng sức khỏe của sản phụ và thai trong quá trình chuyển dạ đẻ
* Người có bệnh ĐTĐ cũng cần được chăm sóc thai thường quy như những phụ nữ mang thai bình thường kháic. (5) |
Sinh sớm - Không có chống chỉ định dùng Steroids cho phụ nữ mang thai để giúp phổi của thai nhi phát triển-trưởng thành, nhưng nếu có dùng steroid, nên chỉnh tăng liều insulin.
Thời điểm sinh và phương pháp - Nếu sản phụ được dùng thuốc gây tê/gây mê khi đẻ, phải xét nghiệm đường máu 30 phút một lần kể từ khi bắt đầu tiêm thuốc cho đến khi trẻ ra đời và sản phụ đã tỉnh hoàn toàn.
- Khi đủ 38 tuần, có thể chỉ định đẻ chỉ huy hoặc đẻ mổ; Nếu siêu âm thấy thai to, cần cho sản phụ biết về các nguy cơ cũng như lợi ích của đẻ đường âm đạo, đẻ chỉ huy và đẻ mổ.
- Chỉ định đẻ thường hay đẻ chỉ huy hay đẻ mổ tùy theo tình trạng sức khỏe của mẹ, kiểm soát đường máu của mẹ và tình trạng sức khoẻ của thai.
Kiểm soát đường máu trong khi chuyển dạ đẻ - Thường xuyên theo dõi đường máu mao mạch mỗi giờ một lần trong suốt quá trình chuyển dạ-đẻ, đảm bảo duy trì đường máu ở mức 4 – 7 mmol/l; nếu cần, có thể cho insulin vào dịch truyền tĩnh mạch để đạt mức đường máu này.
- Với sản phụ bị đái tháo đường typ 1, truyền dịch và insulin ngay từ khi bắt đầu chuyển dạ.
Chăm sóc và đánh giá ban đầu với trẻ sơ sinh - Sản phụ nên sinh con tại bệnh viện sản khoa lớn được trang bị hồi sức sơ sinh tích cực. Sau khi sinh, cho trẻ ở cùng mẹ trừ khi có biểu hiện bất thường hoặc biến chứng cần phải được chăm sóc tích cực.
- Cho trẻ bú càng sớm càng tốt (nếu được, trong vòng 30 phút sau sinh), và cho bú 2 – 3 tiếng một lần cho đến khi duy trì được đường máu trước khi bú ít nhất 2,0 mmol/l. Thử đường máu của trẻ vào 2-4 giờ sau sinh. Chỉ khi đường máu < 2,0 mmol/l trong 2 lần thử dù đã cho bú, hoặc nếu có biểu hiện lâm sàng bất thường, hoặc nếu trẻ không bú được, thì có thể cho ăn qua sonde hoặc truyền dịch qua đường tĩnh mạch. Nếu trẻ có biểu hiện lâm sàng của hạ đường huyết (bất thường về trương lực cơ, ý thức, đau, ngừng thở), nên thử đường máu ngay và điều trị càng sớm càng tốt bằng truyền dịch.
- Siêu âm cho những trẻ có biểu hiện lâm sàng liên quan đến bệnh tim bẩm sinh.
- Không xét nghiệm tìm bệnh đa hồng cầu, tăng bilirubin máu, tăng magne máu trừ khi trẻ có biểu hiện lâm sàng bất thường.
- Nhận biết những trẻ cần được điều trị tại khoa sơ sinh, như hạ đường huyết với các biểu hiện lâm sàng bất thường, suy hô hấp, biểu hiện bệnh tim hoặc có bệnh não sơ sinh (bảng 5).
Bảng 5. Tiêu chuẩn phải vào điều trị tại khoa sơ sinh - Hạ đường huyết với những dấu hiệu lâm sàng bất thường.
- Suy hô hấp.
- Biểu hiện bệnh tim bẩm sinh hoặc bệnh lý cơ tim.
- Biểu hiện bệnh não sơ sinh.
- Biểu hiện đa hồng cầu
- Cần truyền tĩnh mạch
- Cần cho ăn qua sonde
- Vàng da sơ sinh cần điều trị và theo dõi liên tục nồng độ bilirubin máu
- Sinh trước 36 tuần
|
Theo dõi điều trị bệnh đái tháo đường sau khi sinh Với người đã có bệnh đái tháo đường từ trước - Giảm liều insulin sau khi sinh nếu sản phụ đã có bệnh đái tháo đường từ trước và đang được điều trị bằng insulin. Theo dõi đường máu để chỉ định liều dùng phù hợp, thông báo về việc tăng nguy cơ hạ đường huyết sau khi sinh, đặc biệt nếu có cho con bú (có thể ăn trước hoặc trong khi cho con bú).
- Bắt đầu dùng lại (hoặc tiếp tục dùng) metformin và glibenclamide ngay sau khi sinh với các bà mẹ cho con bú.
- Tiếp tục tránh dùng các thuốc điều trị biến chứng đái tháo đường không được khuyến cáo cho bà mẹ mang thai hoặc cho con bú.
- Chăm sóc, theo dõi thường quy bệnh đái tháo đường, lưu ý về tầm quan trọng của việc tránh thai và cần đặc biệt chăm sóc trước khi có thai ở lần mang thai sau..
Với những người được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ - Ngay sau khi sinh cần ngừng điều trị thuốc hạ đường huyết, thử lại đường máu để loại trừ những trường hợp tăng đường máu kéo dài trước khi chuyển sang chăm sóc tại cộng đồng, lưu ý người bệnh về các triệu chứng của tăng đường máu.
- Khuyến cáo điều chỉnh lối sống (kiểm soát cân nặng, chế độ ăn và luyện tập), kiểm tra lại đường máu vào 6 tuần sau đẻ và sau đó mỗi năm một lần [5].
- Thông báo về nguy cơ mắc đái tháo đường thai kỳ trong những lần mang thai sau, đề nghị sàng lọc đái tháo đường khi chuẩn bị mang thai lần sau, và khi đã có thai cần theo dõi đường máu hoặc làm nghiệm phá dung nạp glucosse từ sớm.
Tài liệu tham khảo - Casson IF. Outcomes of pregnancy in insulin dependent diabetic women: results of a five year population cohort study. BMJ 1997;315:275-8
- Hawthorne G. Prospective population based survey of outcome of pregnancy in diabetic women: results of the northern diabetic pregnancy audit, 1994. BMJ 1997;315:279-81
- National Institute for Health and Clinical Excellence. Diabetes in pregnancy: management of diabetes and its complications from pre-conception to the postnatal period. London: NICE, 2008.
- World Health Organization Department of Noncommunicable Disease Surveillance. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Report of a WHO consultation. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus. Geneva: WHO, 1999.
- National Institute for Health and Clinical Excellence. Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman. London: NICE, 2008.
- Office for National Statistics. Key population and vital statistics 2005. Local and health authority areas. Basingstoke: Palgrave Macmillan, 2007. (Series VS, No 32.)
- Confidential Enquiry into Maternal and Child Health. Pregnancy in women with type 1 and type 2 diabetes in 2002-03, England, Wales and Northern Ireland. London: CEMACH, 2005.
- King H. Epidemiology of glucose intolerance and gestational diabetes in women of childbearing age. Diabetes Care 1998;21(suppl 2):B9-13.
- National Institute for Health and Clinical Excellence. Type 1 diabetes: diagnosis and management of type 1 diabetes in children, young people and adults. London: NICE, 2004.
- National Institute for Health and Clinical Excellence. Intrapartum care: care of healthy women and their babies during childbirth. London: NICE, 2007.
- National Institute for Health and Clinical Excellence. Postnatal care: routine postnatal care of women and their babies. London: NICE, 2006.
- National Institute for Health and Clinical Excellence. Updating guidelines and correcting errors. In: The guidelines manual. (Ch 15.).
* Chú thích: [1] dựa vào bằng chứng chất lượng cao từ phân tích tổng hợp các nghiên cứu thuần tập và theo mô hình kinh tế y tế [2] dựa vào bằng chứng chất lượng cao từ một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng và các nghiên cứu thuần tập [3] Dựa vào bằng chứng chất lượng cao từ một nghiên cứu thuần tập [4] dựa vào kết quả nghiên cứu thuần tập và kinh nghiệm lâm sàng. [5] dựa vào bằng chứng chất lượng cao từ các nghiên cứu về độ chính xác của phương pháp chẩn đoán, thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng và theo mô hình kinh tế y tế
|
